Додаток 4
до Програми
АНКЕТА
ветерана війни, члена сім’ї загиблого (померлого, полоненого, зниклого безвісти) ветерана війни, Захисника і Захисниці України
1. Прізвище___________________________________________________________
2. Ім’я, по батькові_____________________________________________________
3. Місце роботи________________________________________________________
4. Сімейний стан_______________________________________________________
5. Освіта______________________________________________________________
6. Стан матеріально-побутових умов (чи є власне житло, площа)_______________
______________________________________________________________________
7. Місце проходження служби____________________________________________
8. Місце перебування на військовому обліку________________________________
9. Стан здоров’я (наявність групи інвалідності)______________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
10. Потреба у стаціонарному або амбулаторному лікуванні____________________
______________________________________________________________________
11. Потреба у санаторно-курортному лікуванні,зубопротезуванні тощо__________________________________________________________________
12. Які послуги отримує__________________________________________________
13. Які пільги отримує ___________________________________________________
14. Надано матеріальну допомогу (ким) у сумі_______________________________
______________________________________________________________________
15. Виділено земельну ділянку (так, ні) (чи подавав заяву)_____________________
______________________________________________________________________
16. Потреба у працевлаштуванні (влаштуванні дітей у навчальні заклади, організації їх харчування та оздоровлення) членів сім’ї _______________________
______________________________________________________________________
17. Інші потреби відповідно до законодавства_______________________________
______________________________________________________________________
18. Як Ви оцінюєте діяльність місцевих органів державної влади? Ваші пропозиції щодо поліпшення їх роботи_______________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
19. Номер контактного телефону (за згодою)________________________________
Дата_____________ Підпис___________
