Анкета ветерана війни, члена загиблого (померлого, полоненого, зниклого безвісти) ветерана війни, Захисника і Захисниці України

Додаток 4

до Програми

АНКЕТА

ветерана війни, члена сім’ї загиблого (померлого, полоненого, зниклого безвісти) ветерана війни, Захисника і Захисниці України

1. Прізвище___________________________________________________________

2. Ім’я, по батькові_____________________________________________________

3. Місце роботи________________________________________________________

4. Сімейний стан_______________________________________________________

5. Освіта______________________________________________________________

6. Стан матеріально-побутових умов (чи є власне житло, площа)_______________

______________________________________________________________________

7. Місце проходження служби____________________________________________

8. Місце перебування на військовому обліку________________________________

9. Стан здоров’я (наявність групи інвалідності)______________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

10. Потреба у стаціонарному або амбулаторному лікуванні____________________

______________________________________________________________________

11. Потреба у санаторно-курортному лікуванні,зубопротезуванні тощо__________________________________________________________________

12. Які послуги отримує__________________________________________________

13. Які пільги отримує ___________________________________________________

14. Надано матеріальну допомогу (ким) у сумі_______________________________

______________________________________________________________________

15. Виділено земельну ділянку (так, ні) (чи подавав заяву)_____________________

______________________________________________________________________

16. Потреба у працевлаштуванні (влаштуванні дітей у навчальні заклади, організації їх харчування та оздоровлення) членів сім’ї _______________________

______________________________________________________________________

17. Інші потреби відповідно до законодавства_______________________________

______________________________________________________________________

18. Як Ви оцінюєте діяльність місцевих органів державної влади? Ваші пропозиції щодо поліпшення їх роботи_______________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

19. Номер контактного телефону (за згодою)________________________________

Дата_____________         Підпис___________